肝脏是人体内最大的实质性器官，其功能繁多，其中最主要的是物质代谢功能，在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用。同时，肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。肝功能检查通过检测与肝脏生理功能相关的各项指标，以诊断肝脏有无疾病及评价肝脏功能状态，进而查明病因或判断预后等。临床上开展的肝功能项目种类较多，某一指标只能反映肝功能的一个侧面，因此，为了获得比较客观的结论，应选择多个指标组合，必要时多次复查。
常用的肝功能检查各项指标及临床意义
肝功能常规检查项目主要包括：反映肝细胞损伤的直接指标、反映肝脏合成功能的指标、反映肝脏分泌、排泄和解毒功能的指标。见表1。
反映肝细胞损伤直接指标的临床意义肝细胞内含有多种酶。肝细胞变性或坏死后，这些酶释放入血，因此可通过测定血清中酶活性诊断肝细胞损害。其中应用最广泛的是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。
在肝细胞中，ALT主要分布在细胞浆内，AST主要分布在细胞浆内和线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。
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急性肝炎和慢性肝炎的轻型，肝细胞虽有损伤，但细胞内的线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT和AST，以ALT的升高为主，AST/ALT ＜1。
重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞内的线粒体也遭到了破坏，AST从线粒体漏出，因而表现出AST/ALT＞1。
在肝硬化和肝癌患者，线粒体的破坏程度更加严重，AST升高更加明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。
酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。
转氨酶下降可能是疾病恢复的标志，但也可能是肝细胞坏死殆尽的结果。急性肝衰竭时，病程初期转氨酶升高，症状恶化时，酶活性反而降低，胆红素进行性升高，表现为黄疸进行性加深，即出现“酶胆分离”现象，提示肝细胞严重破坏，预后不佳。
另外，血清中ALT和AST主要来源于富含这两种酶的脏器和组织，两者除在肝脏分布较多外，亦分布于心肌、骨骼肌、肾脏等器官，因此血清转氨酶升高并非只见于肝脏疾病，其升高亦可见于严重的心肌、骨骼肌、肾脏损害。
反映肝脏合成功能指标的临床意义血浆内主要蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为白蛋白，大部分球蛋白也由肝脏产生。肝脏尚能合成血清胆碱酯酶(CHE)及多种凝血因子。肝损害时，合成功能下降，以上指标浓度也随之降低，其降低程度与肝脏合成功能的损害程度呈正比。
白蛋白仅由肝脏合成，含量与有功能的肝细胞数量呈正比。白蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良。白蛋白具有营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现水肿、腹水。
肝脏受损时，虽然白蛋白合成减少，但由于免疫刺激作用，γ球蛋白产生增加，因此总蛋白水平一般不会出现明显变化。但在伴有腹水或食管静脉破裂出血的肝硬化患者，总蛋白水平降低明显，一方面因为肝硬化，蛋白合成减少，另一方面与血浆容量扩张有关。
正常情况下，白蛋白/球蛋白(A/G)＞1。当肝功能严重受损时，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者长期白球比例倒置，警惕有肝硬化迹象。
临床上测定血清CHE主要用于反映肝脏合成功能和肝实质细胞受损的程度。肝病时，CHE常降低，其降低幅度与血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情变化。脂肪肝时血清CHE往往上升，多伴有高脂血症和高脂蛋白血症。在反映肝脏脂质代谢异常及脂肪肝严重度方面，CHE活性检测较其他指标敏感。血清CHE虽由肝脏合成，但其活性增高或下降也可由其他疾病引起，如肾病、糖尿病、肥胖、肿瘤等，需结合其他检查来判断是否与肝病相关。
肝功能损害时，相关凝血因子合成减少，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度(PTA) 降低,常引起鼻出血、皮肤出血、消化道出血等临床表现。由于凝血因子的半衰期短达数小时至1 d，严重肝损害所致的凝血功能下降很快就会表现出来。动态监测PTA非常有助于判断肝功能的变化，PTA迅速下降到＜40%是诊断肝衰竭的指标之一。
反映肝脏分泌、排泄和解毒功能的指标正常红细胞的平均寿命约为120 d，血液中衰老的红细胞被降解并在酶的作用下转变为间接胆红素(IBIL)，经肝脏转化为直接胆红素(DBIL)，随胆汁被排入胆道，最后大部分经大便排出，小部分经肠道吸收，经血液循环重回到肝内。由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄，称为黄疸。根据病因，可将黄疸分为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸和先天性非溶血性黄疸。同时测定TBIL和DBIL可以鉴别黄疸的病因。
由于大量红细胞的破坏，形成大量的IBIL，肝脏不能完全把它转化为DBIL，发生溶血性黄疸。当肝细胞发生病变时，或因肝细胞肿胀，肝内的胆管受压，胆汁排泄受阻而反流入血液中，使血中的DBIL与IBIL均升高，这时就发生了肝细胞性黄疸。若发生胆道梗阻，肝细胞处理胆红素后的排出过程发生障碍，DBIL升高。见表2。
肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。胆汁酸在肝脏内合成并分泌入肠道，因此其测定值能反映肝细胞合成和分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。胆汁酸增高常见于肝细胞损害，胆道梗阻和胆汁性肝硬化。进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。
血清中大部分碱性磷酸酶(ALP)来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行。ALP诊断肝胆疾病最大的缺点是缺乏器官特异性，骨骼疾病患者、生长中的儿童和妊娠中晚期妇女的血清ALP亦可升高。
肾脏、肝脏和胰腺中γ-谷氨酰转肽酶(GGT)含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统，当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高，尤以胆道梗阻和肝恶性病变时增高最明显。急性肝炎时，GGT呈中等程度升高；慢性肝炎和肝硬化的非活动期患者，如果GGT持续升高，往往提示病变活动或病情恶化。在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而GGT持续升高，常常提示肝炎慢性化。此外，GGT在早期诊断原发性胆汁性肝硬化(PBC)中具有重要价值，其持续升高在PBC早期临床表现之一，转氨酶升高到后期才会出现，升高幅度小于GGT，GGT水平与病情有一定的相关性。
肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨，经门静脉进入血液循环。氨对神经系统有高度毒性，肝脏是解除氨毒性的主要器官，大部分氨在肝内转化形成尿素，经肾脏排出体外，这是保证血氨正常的关键途径。肝硬化及肝衰竭等严重肝损害时，肝组织破坏严重，氨不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。
不同指标的组合在诊断中的作用
尽管各项指标在肝病诊断过程中的都有其相应的作用，但也难免存在局限性。一是敏感性不够高，比如有严重肝脏疾病如肝硬化或肝细胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特异性低，肝功能指标异常未必就有肝病，因为有可能受肝外因素的影响。因此，为了提高实验室检查对肝病诊断的敏感性和特异性，有必要将不同指标结合起来，并根据临床工作需要重复检测。比如Maddrey判别函数(用于酒精性肝病预后的判断)就纳入了凝血酶原时间(PT)和TBIL[其计算公式为：4.6×PT(s)差值+ TBIL(mg/dL)]。
上述检查指标还可与病史、临床症状和体征等结合，从而对肝病作出更全面的评价。比如Child-Turcotte-Pugh评分(CTP)就不仅纳入了肝功能检查的多项指标，并纳入了临床表现。终末期肝病预后判断的模型(Model for end-stage liver disease，MELD)、判断激素治疗反应的Lille评分、GAHS评分(Glasgow alcoholic hepatitis score)等同样考虑了多种因素的综合影响。
作者
北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心 王飒 徐京杭
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